剖宫产疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy ,CSP)是指受精卵着床于既往子宫疤痕组织处。剖宫产术后再次妊娠发生疤痕妊娠的几率为 6.1%,总妊娠发病率为 1/1800~1/3000。中国的剖宫产率高达 50%,加上二胎政策的开放,剖宫产后的疤痕妊娠发病率随之上升,临床工作中,对 CSP 的重视程度也越来越高,因此提高对 CSP 的认识非常重要。CSP 的主要临床表现为停经、不规则阴道出血、下腹痛及清宫术后出血不止,与普通妊娠流产并无不同,不能靠临床症状来区分,主要靠辅助检查,包括分型也是依靠超声下表现来划分。以往将 CSP 分为 2 型,即内生型和外生型,2016 年中华妇产科杂志发表了剖宫产后子宫疤痕妊娠的专家共识,根据疤痕部位子宫肌层厚度及孕囊外凸程度,重新将孕 12 周之内的 CSP 分为Ⅲ型:Ⅰ型:孕囊部分或大部分位于宫腔内,与膀胱间子宫肌层变薄,厚度 >3 mm。该型风险相对较低,处理上多选择超声引导(宫腔镜指引)下清宫术。Ⅱ型:孕囊部分或大部分位于宫腔内,与膀胱间子宫肌层变薄,厚度 ≤ 3 mm。该型可以选择超声引导(宫腔镜指引)下清宫、子宫动脉栓塞术(UAE)+ 清宫、阴式手术、经腹手术。Ⅲ型:孕囊向膀胱方向外凸,与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,厚度 ≤ 3 mm。该型风险高,倾向 UAE+ 甲氨喋呤(MTX)+ 清宫,或者切除病灶的方案。其中,Ⅲ型中还有 1 种特殊的超声表现,即包块型,其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块,向膀胱方向隆起,包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失。包块型多见于 CSP 流产后妊娠物残留并出血所致。对于有剖宫产史的患者,在怀孕早期都应该进行详细的彩超检查,采用经阴道和经腹超声联合使用最好。详细记录孕囊位置,测量疤痕厚度,孕囊下缘与疤痕的距离及周边血流情况,孕囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。当超声表现不典型或区分困难时,建议行 MRI 检查。MRI 多参数、多方位的成像特点及其较高软组织分辨率,在评估盆腔软组织结构方面具有独特的优势,能较超声更清楚准确地显示孕囊的位置、大小、与周边组织结构的关系,也可以较为准确的测量子宫峡部的肌层厚度。施行清宫术时首选超声监视下清宫,因为简便,费用低廉,损伤小,恢复快。但是容易发生残留、出血和子宫破裂,必须事先做好抢救的准备,有条件的在手术室进行操作最好。CSP 患者由于疤痕部位血管收缩性差,容易出现大出血的情况,行清宫术时负压吸引的压力应相对较低,固定在 400~500 mmHg。全程 B 超监测,吸出孕囊即可,不要反复吸刮。如果行负压吸宫术时发现阴道出血较多,应及时停止操作立即手术,避免出血更多,切除子宫的后果。也有文献报道术前疤痕注射 MTX,或行子宫动脉栓塞后再行清宫,或宫腔镜下清宫,这样可以减少出血的风险。术后随访血 HCG 和 B 超还是很有必要的,如果发现异常情况必要时可选择再次清宫,开腹,腹腔镜或阴式手术切除疤痕。总之,对于有剖宫产的患者,在行人流手术前必须高度重视,警惕子宫疤痕妊娠的可能,一经确诊,应立即根据患者的情况选择个体化的治疗方案,降低切除子宫的风险。 来源:丁香园”。
在妇产科,每位女性必然要经历的第一关检查就是内诊,何谓内诊,通俗讲就是医师通过手指直接进入阴道 检查阴道,子宫,附件及骨盆腔内可能问题的理学方式。 妇产科界有诊断首选的内诊之手,称之为金手指,内诊限于有性生活的女性,常规内诊之前,我会询问有没有真正的性行为过,也就是有无阴茎进入阴道中过,当然不排除异物进入史(不必详述),这样才能知道能不能使用扩阴器,免得处女膜受损。你想不到的是,有12,13岁已经有性生活的小女孩,有40,50岁的仍处女之身。其次,需要褪去内裤,躺在内诊床上,两腿张开,暴露下体于面前,观察外阴有无异常,再用窥器打开阴道,观察阴道壁宫颈有无病变,拿出窥器后再用两指轻柔的插入阴道,顶起子宫;另一手下腹部触压。 温柔和体贴要贯穿于整个过程中,内诊前要轻松询问性生活及生育情况,嘱咐深呼吸慢慢吐气,插入阴道前润湿手指缓缓进入,嘱咐不要加紧两腿,紧缩会阴部及抬高臀部,避免时间延长及自身疼痛。 很多女性很难为情,对于羞羞的内诊怀有排斥心理,有的女性配合完成内诊后面色通红,甚至全身湿透,有的可以坦然自若,因此循序诱导,查前关怀很重要,对于这你还有更好的见解吗?请评论。